Al Direttore dell’UOC - Gestione Risorse Umane

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE A FRUIRE DEI PERMESSI STRAORDINARI RETRIBUITI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a _____________________ il ____________________, matricola ________________________
in servizio presso ___________________________________________________________________
con rapporto di lavoro in regime di:

□	tempo pieno
□	tempo parziale, con prestazione dell’attività lavorativa pari a ______ ore settimanali (1)

CHIEDE
che gli/le vengano concessi i permessi straordinari retribuiti per il diritto allo studio.
Ai fini della concessione di tali permessi, il/la sottoscritto/a, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni false e mendaci (artt. 75 e 76 DPR n. 445/2000 e s.m.i.),
DICHIARA (1)
di essere iscritto/a per l’anno scolastico 20___/_______ al ________ anno di:
□ scuola media inferiore
□ scuola media superiore 
presso (indicare l’istituto/Scuola) ______________________________________________________
di essere iscritto/a per l’anno accademico 20___/_______ al______ anno  
□	del corso di (1)                                     □ fuori corso di (1):
o	laurea (L) in______________________________________________________________
o	laurea specialistica (LS) in___________________________________________________
o	laurea specialistica (LS) a ciclo unico in________________________________________
o	laurea magistrale (LM) in____________________________________________________
o	laurea magistrale (LM) a ciclo unico in_________________________________________
o	diploma di laurea ante DM 509/99 in___________________________________________
o	master di I livello in________________________________________________________
o	master di II livello in________________________________________________________
o	specializzazione in_________________________________________________________
o	dottorato di ricerca in_______________________________________________________
o	perfezionamento in presso il Dipartimento di ____________________________________
dell’Università degli Studi di_________________________________________________

□ di essere iscritto/a al ________ corso di _____________________________________________
per il conseguimento del seguente attestato professionale_________________________________
presso (indicare l’Istituto) _________________________________________________________

Dichiara, altresì (1):
che la durata legale del corso di studi indicato è pari a _____ anni/ ______ mesi

o	di avere già fruito di permessi per il medesimo corso di studi indicato
o	di non avere già fruito di permessi per il medesimo corso di studi indicato

o	di aver superato tutti gli esami degli anni precedenti (2)
o	di non aver superato tutti gli esami degli anni precedenti (2)

o	di essere in debito del solo esame finale di laurea (3)
o	di non essere in debito del solo esame finale di laurea (3)

o	di aver già conseguito un titolo pari a quello per il quale intende fruire dei permessi in questione [ad esempio: selezionare se si ha intenzione di iscriversi ad una Laurea Magistrale e si è in possesso di una Laurea Triennale]
o	di non aver già conseguito un titolo pari a quello per il quale intende fruire dei permessi in questione

di essere a conoscenza delle condizioni generali per la fruizione dei permessi ai sensi della Circolare emanata dall’Azienda in materia.
Si impegna, inoltre, a:
o	far pervenire al/alla Responsabile della struttura di afferenza il calendario dei corsi nonché a concordare con lo/a stesso/a l’eventuale fruizione dei permessi per la preparazione dell’esame finale
o	produrre le attestazioni di frequenza dei corsi seguiti e/o degli esami sostenuti.

Data_________________________
										FIRMA
								________________________________
VISTO RESPONSABILE STRUTTURA DI AFFERENZA

(Direttore del DAI/Direttore UOC/Direttore UOSD)

N.B. ALLEGARE COPIA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITÀ.
(1) barrare la casella che interessa
(2) per gli studenti / le studentesse universitari/e e post-universitari/e esclusi/e quelli/e iscritti/e al primo anno di corso
(3) per gli studenti / le studentesse iscritti/e ad anni fuori corso

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 679/2016 recante norme sul trattamento dei dati personali: i dati raccolti con il presente modulo sono trattati ai fini del procedimento per il quale vengono rilasciati e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo, comunque, nell’ambito delle attività istituzionali dell’A.O.U. Federico II, titolare del trattamento.  Agli interessati competono i diritti di cui agli artt. 15-22 del Regolamento UE.