Si inserisca in lista d’attesa per ricovero
⊡ ORDINARIO con pre-ricovero    SI ⊡    NO ⊡           ⊡ DAY HOSPITAL        ⊡ DAY SURGERY
(Specificare se diverso da quanto richiesto dal MMG/PLS___________________________________________________)
Per il/la paziente
(Cognome)__________________________________________________________(Nome)______________________________________
(Data di nascita)________/_______/______________ (luogo di nascita)________________________________________(____)
(Codice Fiscale)_________________________________(Indirizzo)______________________________________________________
(Città)_______________________________________________________(_____) (telefono)____________________________________
Persona da informare_____________________________________________telefono______________________________________
Visitato in data ______/______/__________ durante (tipo di accesso):
    ⊡ PRIMA VISITA       ⊡ CONTROLLO CLINICO          ⊡ FUNZIONE SPECIALISTICA          ⊡ ALTRO
Diagnosi o Sospetto Diagnostico ________________________________________________________________________________
COD. Diagnosi ICDIX_______________________________
Tipo di intervento previsto_______ ________________________________________________________________________________
COD. Intervento ICDIX_______________________________
TEMPO MASSIMO ATTESA PER RICOVERO  	PRIORITA’	MOTIVAZIONE DELLA PRIORITA’ (E FIRMA)	
entro 30 giorni	A		
entro 60 giorni	B		
entro 180 giorni	C		
senza attesa massima definita (12 mesi)	D		
(Specificare se diverso da quanto richiesto dal MMG/PLS___________________________________________________)
Data orientativa per la convocazione ___________/___________/__________________________
NOME E COGNOME DEL MEDICO
____________________________________________________(firma e timbro)_____________________________________________