Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II
UOC Farmacia Centralizzata
Direttore: Dott.ssa Antonietta Vozza	
Responsabile U.F.A  Dott.ssa Gabriella Ferraro 
uoc ________________ 
scheda di somministrazione del _________________                   n.nosografico_________________

cognome_____________________nome____________________data di nascita_____________________________
Statura____________________________________Peso__________________________Superfice_______________
Setting____________________________________Linea_________________________________________________
Sede______________________________________Terapia_______________________________________________
Data______________________________________Giorno________________________Num.Ciclo_______________       

Orario/Note 		Principio attivo	Dose da somministrare	Durata	Preparazione	Via di somministrazione	% Dose	

							

                                                        
Note per la farmacia______________________________________________________________________________
Medico richiedente___________________________
Medico responsabile__________________________
Confermata da Farmacista_______________________
Responsabile U.F.A. ________________________ 

Principio Attivo	Ordine	Dose	U. M.	Durata	Preparazione	F.F.	Via Somm.	Giorni	

									

Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II
UOC Farmacia Centralizzata
Direttore: Dott.ssa Antonietta Vozza	
Responsabile U.F.A. Dott.ssa Gabriella Ferraro 

Preparato  in U.F.A. da I.P.___________________________________ 
Medico Responsabile Somministrazione___________________________

SPAZIO RISERVATO ALLA UOC COMMITENTE 
Al ricevimento della preparazione verificare e confermare il contenuto per quantità , condizioni di conservazione e di temperatura  ai sensi della scheda tecnica 

Io sottoscritto                                                                           dichiaro di aver verificato il contenuto per quantità , condizioni di conservazione e di temperatura  ai sensi della scheda tecnica (RCP)