SCHEDA ANAMNESTICA PER LA SORVEGLIANZA DEGLI OPERATORI SANITARI ESPOSTO A CONTATTO STRETTO CON UN CASO DI     COVID-19 IN ASSENZA DIPROTEZIONE CON I DPI

Alla Direzione Medica
Fax. 081/7462696
Mail:  direzionesanitaria.aou@unina.it

Il sottoscritto/a 		nato/a 		il 	/ 	/			 afferente alla UO/Servizio di  			matricola  					 residente / domiciliato presso 								 contatto telefonico 	indirizzo mail  							
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di avere avuto un contatto stretto con il sig./sig.ra, dott./dott.ssa 	, in assenza di Dispositivi di protezione con un caso accertato di Covid 19. 

Definizione di contatto stretto con un caso accertato di Covid 19 ai sensi della Circolare ministeriale n° 0006360 del 27.02.2020	
Una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19
 (per esempio la stretta di mano);	SI	NO	
Una persona che ha avuto un contatto diretto e non protetto con le secrezioni di un caso di COVID-19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);	SI	NO	
Una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di
COVID-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;	SI	NO	
Una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni,
sala d'attesa dell'ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;	SI	NO	
Un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso
di COVID-19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di COVID-19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei;	
SI	
NO	
Una persona che abbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi
direzione, di un caso di COVID-19, i compagni di viaggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sintomatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore esposizione dei passeggeri, considerare come contatti stretti tutti i passeggeri seduti nella stessa sezione de11’aereo o in tutto l’aereo).	

SI	

NO	
Il collegamento epidemiologico è avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima
dell'insorgenza della malattia o della positività del caso accertato.	SI	NO	
Data 	/ 	/	e luogo 	in cui è avvenuto l’ultimo contatto stretto con il
caso accertato.	

Data 	/	/	

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