Allegato 1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE PER I CITTADINI COMUNITARI
 (art. 46 D.P.R. 45/2000)
Il/La sottoscritto/a 
nato/a (Stato e luogo) ........................................................................................................................... il domiciliato in ........................................................................... via/piazza ...................................................................................................................
sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dell’art. 49 del Codice Penale in caso di
dichiarazioni mendaci
DICHIARA
• di essere cittadino/a comunitario (UE) di nazionalità: ..............................................................................................................................;
• di non avere, in atto, i requisiti per l’iscrizione al S.S.R;
• di essere presente stabilmente (periodo superiore a 3 mesi) in Italia;
• di essere privo di copertura assicurativa per la salute;
• di non avere risorse economiche sufficienti per sostenere le spese sanitarie;
• di avere a carico i figli minori:
Nome .............................................................................................................. data di nascita .....................................................................;
Nome .............................................................................................................. data di nascita 
Il sottoscritto/a ai sensi dell’art. 13 del D.L. n. 196/2003 è informato che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti
per il procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.

Luogo e data

Il dichiarante
...........................................................

Il Funzionario incaricato
........................................................................................

Timbro della struttura erogante assistenza

• Indirizzo nel Paese di residenza
.........................................................................................................................................................................................................................................

• Domicilio di dimora sul territorio italiano

 STRUTTURA EROGANTE

Codice E.N.I.  :   
 ENI	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

COGNOME ____________________ ______________________________ 

NOME ___________________________________________________

 nato il ____/____/___________ 

CITTADINANZA (nazione) ________________________________________________________________ 

Napoli, _ _ / _ _ / _ _ _ _
 TIMBRO E FIRMA MEDICO _____________________________________

STRUTTURA EROGANTE

Codice S.T.P.  :   
STP	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

COGNOME ____________________ ______________________________ 

NOME ___________________________________________________

 nato il ____/____/___________ 

CITTADINANZA (nazione) ________________________________________________________________ 

Napoli, _ _ / _ _ / _ _ _ _
 TIMBRO E FIRMA MEDICO _____________________________________