All. 1
Al Direttore dell.U.O.___________________

Oggetto: Richiesta autorizzazione presenza caregiver

Io sottoscritto (se persona diversa dal paziente, indicare nome e cognome e grado di parentela) ______________________________per il paziente________________________, ricoverato presso l’Unità Operativa____________________
Chiedo
L’autorizzazione alla presenza di un/una caregiver:
□ Parente
□ Terzo Prestatore
□ Appartenente all’Agenzia/Associazione ecc______________________(specificare nome).
La presenza è richiesta:
nelle ore diurne dalle ore__________ alle ore___________ prestata da________________(nome)__________________(cognome);
nelle ore notturne dalle ore__________ alle ore___________ prestata da________________(nome)__________________(cognome).
Si allega valido documento di riconoscimento del/della caregiver.
Dichiara di aver preso visione e conoscenza del Regolamento generale e di accettare le prescrizioni da esso contenute
Il caregiver
____________________
Il Richiedente
______________________
Si autorizza 
Il Direttore U.O. 
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