AL DIRETTORE GENERALE

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________

nato/a  _____________________________________il__________________________________________

domiciliato/a____________________________________________________________________________

Via________________________________________________________________CAP________________

Tel.________________________________e-mail_______________________________________________
chiede di frequentare, a scopo di apprendimento e perfezionamento professionale, l’U.O.C. di: 

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del D.A.I. di:____________________________________________________________________________

Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 DPR 445/2000) dichiara sotto la propria responsabilità:
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
________________________________________________________________________________

•	di essere regolarmente iscritto all’Albo Professionale di (iscrizione obbligatoria per tutti i laureati in Medicina e Chirurgia e nelle altre discipline sanitarie): 

_____________________________________________________________________________ 

dal__________________________con numero____________________________
Dichiara, inoltre, che, dalla data della sua iscrizione in questo Albo, non ha mai dato luogo a cause lesive della deontologia professionale né risultano provvedimenti disciplinari e/o sospensivi a suo carico.

Data____________________	 Firma_____________________________________________________                                                                               

Si allega fotocopia di documento identificativo 

NULLA OSTA  DEL DIRETTORE DEL D.A.I.             NULLA OSTA DEL DIRETTORE DELL’U.O.C.			timbro e firma                                                                         timbro e firma